Laatst bijgewerkte versie (26/06/2017 – Patrick Soentjens)

Rage

Informations générales

Carte géographique: www.who.int/ith ® disease distribution maps
La rage est une infection aigue grave du cerveau causée par le virus de la rage. La rage animale existe sous deux formes : la forme "furieuse", où la fureur prédomine, et la forme "paralytique", plus difficile à reconnaître, où l’animal a l'air affaibli et pitoyable. Pour cette raison il ne faut jamais caresser d’animaux sauvages, apparemment dociles (singes, p.ex. en visitant des temples, renards,…). Dans les pays tropicaux, la transmission à l’homme se fait le plus souvent par morsure de chiens errants mais également par des chats, des singes et des chauves-souris. Un grand nombre d’autres animaux à sang chaud peuvent occasionnellement la transmettre. Dans beaucoup de pays en voie de développement la rage représente un problème majeur. Il n’existe aucun traitement curatif de la rage déclarée : l’issue est fatale à 100 % dès l’apparition des premiers signes.

Lorsque vous êtes en voyage, évitez de caresser les animaux sauvages (apprivoisés), les animaux errants et autres animaux suspects. Ne touchez pas les animaux morts non plus. Les enfants doivent être surveillés de près. Il est important d'attirer l'attention de tout voyageur sur les risques réels et sur ce qu'il doit faire en cas de morsure animale. Le risque est toutefois faible chez le voyageur ordinaire et une vaccination préventive n'est pas recommandée.

Vaccination

Le vaccin actuel, préparé sur cellules humaines ou culture cellulaire (entre autres les cellules Vero), est sûr et n'induit plus les effets indésirables dangereux des précédents vaccins (préparé sur cerveau de mouton ou de chèvre). Il est utilisé aussi bien pour la vaccination préventive que pour la vaccination après exposition (prophylaxie post-exposition ou PPE). La vaccination préventive confère une protection partielle en ce sens que le système immunitaire est "amorcé" (primovaccination) et, de ce fait, “boostable” (vaccination de rappel), mais après chaque morsure, il faut que l'on soit de nouveau vacciné. Dans ce cas, le nombre de vaccins est inférieur à celui prévu en cas de non-vaccination antérieure et les immunoglobulines antirabiques (IGA) spécifiques ne sont alors pas nécessaires. Le vaccin est injecté dans le muscle du haut du bras.

Vaccination préventive (Pre exposure vaccination ou PreP)

Schéma : 3 injections de vaccin aux jours 0, 7, 21 ou 28.

Une fois qu'ils ont reçu une primo-vaccination complète dans le cadre de la médecine de voyage, les touristes et les expatriés n'ont pas besoin de vaccinations de rappel. Un contrôle de la production d'anticorps n'est nécessaire que chez les personnes dont l'immunité est affaiblie ou qui sont sous traitement par des médicaments immunodépresseurs. Ce contrôle peut être effectué par le laboratoire de référence du WIV/ISP (à partir de 10 jours après la 3ème injection, de préférence après 4-6 semaines).

En revanche, pour les personnes plus exposées au risque dans le cadre de leur profession (par ex. vétérinaire, chiroptérologue), d'autres directives s'appliquent dans le cadre de la réglementation de la médecine du travail. Le vaccin antirabique peut être facilement obtenu en pharmacie sur prescription de n'importe quel médecin. Rabipur (Novartis Pharma) & Vaccin Rabique Mérieux HDCV (Sanofi Pasteur MSD) sont livrables aux officines via le commerce de gros.

Que faire après une morsure ?

En cas de morsure au cours d'un voyage par un animal potentiellement infecté, il faut immédiatement laver la plaie à l'eau et au savon (le virus est très sensible aux détergents) pendant 15 minutes puis la désinfecter soigneusement à l'iode/isobétadine ou à l'éthanol à 60-80%. Il faut ensuite consulter immédiatement un médecin sur place pour plus de soins et pour envisager la vaccination.

Ensuite, on décidera s'il faut une vaccination antirabique (prévention post exposition ou PPE), associée ou non à l'administration d'immunoglobulines antirabiques spécifiques (IGA).

La décision de vacciner ou non dépend :

  • Du pays où l'on se trouve au moment de la morsure (ou du pays de provenance de l'animal s'il s'agit d'animaux d'importation)
  • De l'espèce animale (la chauve-souris est toujours considérée comme haute risque)
  • Du type de morsure
  • Les antécédents du patient

Dans une première étape, il est important de laver la blessure au savon et de la desinfecter avec une solution de povidone iodée après. Ensuite, la plaie doit être classifiée dans la catégorie de risque appropriée, ce qui permet de déterminer la nécessité d'une PPE pour la rage, avec ou sans immunoglobines. Cette procédure  est décrite de manière détaillée dans un mode d’emploi disponible sur le site web de l'IMT.

Vu le taux de mortalité élevé associé à la rage, il est recommandé, en cas de présomption de contamination, de recueillir l'avis d'experts de l'IMT concernant l'indication, le traitement et le suivi.

  • Il est préférable de demander cet avis par téléphone (lors des heures de bureau) aux numéros  03 247 66 66 ou 03 247 64 05, ou encore par e-mail à medsec@itg.be.
  • En dehors des heures de bureau ou le week-end, il convient de contacter le service des urgences de l'Hôpital universitaire d'Anvers (UZA), où des médecins de l'IMT et de l'UZA assurent le service de garde des maladies infectieuses, au 03 821 30 00.

Prophylaxie post exposure (PPE) d'une personne pas encore vaccinée (pas de PrEP) 

  • Un schéma avec 4 vaccins : jour 0 (2x), jour 7 et jour 21 avec un contrôle du taux d’ anticorps effectué 10 jours après la fin du calendrier vaccinal (càd. au jour 31). 

  • Un schéma avec 5 vaccins : jour 0, 3, 7, 14 et jour 28 avec un contrôle du taux d’ anticorps effectué 10 jours après la fin du schéma vaccinal (càd. au jour 38). Si le taux d’ anticorps est assez élevé, une injection de vaccin supplémentaire ne sera pas nécessaire.

Un schéma avec 5 vaccins sera associé avec des HRIG 20 UI/kg dans et autour de la plaie. Il existe des ampoules de 2 ml (300 UI) et de 5 ml (750 UI). L'administration de ces immunoglobulines spécifiques n'est plus utile à partir du huitième jour après le début de la vaccination.

 

Prophylaxie post exposure (PPE) d'une personne déjà vaccinée (PreP)

  • 2 injections de vaccin aux jours 0 et 3, chaque fois 1 dose, pas de HRIG

Il est absolument conseillé d’initier la procédure de vaccination PEP dans le plus court délai et de préférence dans les 24 heures après une exposition suspecte. Mais si cela n’a pas été possible, on peut commencer la vaccination après le retour du voyage car la période d’incubation est souvent longue, mais toujours en concertation avec les médecins de l’IMT.

La demande de remboursement intégral des immunoglobines et de leur administration ne peut être faite que par un médecin affilié à l'IMT. L'administration de vaccin PPE antirabique sans immonoglobines peut être faite par toute clinique du voyage ou par le médecin traitant. Le remboursement du vaccin antirabique reste inchangé.

Le fonctionnement du Centre national de Référence de l'ISP pour l'analyse d'échantillons humains (surtout du sang ou du liquide cérébro-spinal) ou animaux (sang et cerveau) en ce qui concerne la rage ne change pas.

Le problème dans les pays en voie de développement est qu’on ne dispose parfois uniquement que de vaccins de moindre qualité, (préparés à partir de cerveaux d'animaux) et les immunoglobulines adéquates ne sont pas toujours disponibles.

Lors de morsure suspecte, un retour immédiat peut être envisagé. Parfois, il sera possible d’obtenir le vaccin correct et les immunoglobulines spécifiques par l’intermédiaire de l’assurance de voyage.

La vaccination préventive peut être envisagée pour :

  • Les groupes à risque classiques, tels que vétérinaires, chasseurs, gardes forestiers, marchands de bétail, agronomes etc., mais aussi les archéologues et les spéléologues  et des personnes qui sont souvent en contact avec des chauve-souris.
  • Les voyageurs pratiquant régulièrement le cyclotourisme ou le jogging sont également des personnes à risque et candidats à la vaccination préventive.
  • Les personnes qui ont l’intention de voyager ou de travailler dans des zones rurales, où ils ne peuvent pas disposer de vaccin (préparé sur une culture de cellules) dans les 24 heures ni d’immunoglobulines antirabiques spécifiques (RIG), « antisérum » d’origine humaine ou équine purifiées dans les 48 heures (ou au plus tard dans les 8 jours).
  • Les parents d'enfants qui vont vivre dans une région à risque devraient- en fonction des circonstances locales - réfléchir à se vacciner eux-mêmes ainsi que leurs enfants. Les animaux de compagnie doivent en tous cas être vaccinés.

N.B. Toute importation illégale d’animal, ne respectant pas les directives officielles concernant la vaccination des animaux, comporte un risque d’importation de pathologie infectieuse (p.ex., mammifères et rage).