Afin de faciliter la consultation et de vous garantir un bon service, nous vous prions de bien vouloir remplir le QUESTIONNAIRE suivant et celui de la page 2 :

q Quel(s) pays allez-vous visiter ? ¬….…...................……..…….………… ……….………………..…………®………………….…..….…...¯…………..………....

°…….….…….…………..

q Quand partez-vous ? ........../........../..............

q Pour combien de temps résiderez-vous à l’étranger ?............ jours/semaines/mois/années

q Voyagez-vous seule ? en groupe ? en famille ? ………………………

q Quel type de voyage allez-vous faire ? q affaires q visite de famille q tourisme

q aventure q hébergement dans des conditions primitives q habiter/travailler/stage

q Allez-vous faire des activités spéciales ? (p.e. plongée sous-marine, trekking, randonnées en haute montagne) ……..…………….

q Avez-vous déjà voyagé dans le passé ?…………………………………………….

q Avez-vous l’intention de voyager fréquemment ?…………………………………

Les risques menaçant votre santé durant le voyage dépendent fortement de la destination, de la durée du séjour, de la manière de voyager et de votre état de santé.

Les voyages peuvent être divisés en quatre types :

1) voyage d'affaire ou visite familiale : très confortable, bonne hygiène

2) voyage touristique : bien organisé, confortable, limité aux itinéraires classiques

3) voyage aventureux : éventuellement organisé, itinéraires peu fréquentés, tout voyageur ne disposant que d'un budget modeste, des voyages de longue durée couvrant plusieurs pays à en principe tous les voyages dont la durée dépasse 3 semaines ; ainsi que des allochtones qui visitent leur pays d’origine.

4) séjour de longue durée : par exemple des contrats de travail d'un à deux ans

Le médecin tiendra compte de votre situation personnelle dans ses conseils.

Il est essentiel de lui faire mention des détails suivants.

Quand avez-vous eu votre dernière vaccination contre :

la fièvre jaune q jamais q moins de 10 ans q plus de 10 ans

le tétanos q jamais q moins de 10 ans q plus de 10 ans

la diphtérie q jamais q moins de 10 ans q plus de 10 ans

la polio q jamais q moins de 10 ans q plus de 10 ans

hépatite A q jamais q 1 q 2 (q 3 ) injections/date de la dernière injection

hépatite B q jamais q 1 q 2 q 3 (q 4)injections/date de la dernière injection

la fièvre typhoïde           q jamais q moins de 3 ans q plus de 3 ans

méningocoques ACWY  q jamais q moins de 3 ans q plus de 3 ans

rougeole q jamais q 1 q 2 injections

q Avez-vous eu la jaunisse (hépatite A)? oui/non     Avez-vous eu la rougeole? oui/non

q Y a-t'il un risque de syncope (évanouissement) lors de l'injection?

q Etes-vous allergique à certains types de médicaments, vaccins ou un de leur composant? Aux œufs? oui/non

(allergie = urticaire généralisée, gonflement de la bouche ou de la gorge, problèmes respiratoires)

Quels médicaments / vaccins : …………………………………………………

q Etes-vous enceinte ou envisagez-vous une grossesse dans les 3 mois après le voyage ? oui/non Prenez-vous la pilule ? oui/non Allaitement au sein ? oui/non

q Prenez-vous des médicaments ? Lesquels ? : …………………………………………….

- pour neutraliser la production de suc gastrique?...........................................................................................................

- pour le cœur - les voies respiratoires ? pour rendre le sang moins coagulable ? …………......................………...

    - contre l'épilepsie, la dépression ? Prenez-vous des tranquillisants ou des somnifères? …………………………………………         - contre la psoriase, l’eczéma ? le rhumatisme ? ……………………….........................…........................………….

    - de la cortisone ? ou d’autres médicaments immuno-suppressifs ? ……..................................................……………

q Avez-vous une maladie chronique ? sans rate ? problème de thymus ? …………………

q Avez-vous subi une transplantation ? Avez-vous le SIDA ? ……………………………

q Souffrez-vous de dépressions, crises d’angoisse ou d’autres problèmes psychologiques

graves ? ……………………………………………………………………………………

q Prenez-vous (régulièrement) des stimulants comme l'alcool? la drogue? ………………..

Les affections spécifiques les plus fréquentes rencontrées chez les voyageurs sont la diarrhée, des affections fiévreuses (malaria pour autant que vous parcouriez une zone où cette maladie sévit; la dengue/chikungunya; influenza), des affections respiratoires, les accidents (de circulation ou de natation), les blessures infectées et les affections sexuellement transmissibles.