Seksueel overdraagbare infecties: FAQ voor huisartsen

Voor de behandeling van syfilis schrijf je benzathinebenzylpenicilline (Penadur® of Extencin®) voor volgens de geldende richtlijnen (2 x 1 200 000 IE/flacon, en associeer met procaïne-HCl), met aanvraag tot terugbetaling via Hoofdstuk IV.

Indien het geneesmiddel tijdelijk niet beschikbaar is via de groothandel, kan de apotheker het uit het buitenland invoeren. Hiervoor is een ingevulde artsenverklaring nodig. Verschillende apotheken in de buurt van het ITG zijn sterk vertrouwd met deze procedure en hebben dit geneesmiddel daardoor doorgaans op voorraad.

Let op: bij invoer uit het buitenland kan de kostprijs voor de patiënt hoger uitvallen.

De apotheker kan doorgaans een verpakking ceftriaxone 10 × 1 g bestellen en één dosis afzonderlijk afleveren. Het te maken voorschrift voor jou als arts blijft ongewijzigd. Je schrijft dus slechts één dosis voor.

Indien het geneesmiddel tijdelijk niet beschikbaar is via de groothandel, kan de apotheker het uit het buitenland invoeren. Hiervoor is een ingevulde artsenverklaring nodig. Verschillende apotheken in de buurt van het ITG zijn sterk vertrouwd met deze procedure en hebben dit geneesmiddel daardoor doorgaans op voorraad.

Er is momenteel geen volwaardig alternatief voor ceftriaxone beschikbaar voor de eerstelijnsbehandeling van gonorroe.

Als je hiervan gebruik wilt maken, kan de apotheker van de patiënt contact opnemen met de klantenservice op het volgende e-mailadres: customer.service.belux@merck.com

Ook kan de apotheker Delstrigo® rechtstreeks bij MSD bestellen.

• Een positieve treponemale test (vb. TPHA, EIA, CIA…) met een negatieve RPR (of VDRL) sluit een zeer recente infectie niet uit.

• Voor opvolging en detectie van herinfectie gebruik je RPR- (of VDRL-)titers.

• Een viervoudige daling van de RPR- (of VDRL-)titer na 6 maanden wijst op een adequate behandelingsrespons.

• Een RPR- of VDRL-titer wordt doorgaans weergegeven als bijvoorbeeld 1:32. Sommige labo's rapporteren alleen het getal na de dubbele punt: 32 betekent dan 1:32. Een viervoudige titerdaling is bijvoorbeeld een daling van 1:32 naar 1:8, of van 32 naar 8. Dit komt overeen met twee verdunningsstappen: 1:32 → 1:16 → 1:8. Een viervoudige stijging van de RPR- (of VDRL-)titer wijst op mogelijke herinfectie.

• Gebruik voor opvolging dezelfde testmethode, bij voorkeur in hetzelfde labo.

Bij een zeer recente syfilisinfectie kunnen zowel treponemale testen (TPHA, EIA/CIA) als RPR of VDRL nog negatief zijn. Negatieve serologie sluit een zeer recente infectie dus niet uit.

TPHA wordt doorgaans ongeveer 4–6 weken na infectie positief; EIA/CIA kunnen eerder positief worden, terwijl RPR of VDRL nog negatief blijven.

Herhaal bij klinische verdenking de serologie na 2–4 weken; zo nodig volgt een aanvullende controle op 12 weken na het laatste risicocontact.

Een negatieve TPHA vanaf 12 weken na het laatste risicocontact maakt een syfilisinfectie zeer onwaarschijnlijk, mits er geen nieuwe blootstelling is geweest.

Antibioticagebruik tijdens de vroege infectie kan seroconversie vertragen of verhinderen.

Primaire syfilis presenteert zich meestal als:

• een pijnloos ulcus op de plaats van inoculatie;

• eventueel regionale lymfadenopathie.

Het letsel wordt niet altijd opgemerkt, vooral niet bij rectale of orale lokalisatie.

Bij primaire syfilis kunnen treponemale testen (TPHA, EIA/CIA) al positief zijn terwijl RPR- (of VDRL-)testen nog negatief blijven.

Uitzonderlijk komt ook de omgekeerde situatie voor: RPR (of VDRL) is al positief maar treponemale testen nog niet.

Soms zijn zowel RPR (of VDRL) als treponemale testen al positief. Soms zijn zowel treponemale testen (TPHA, EIA/CIA) als RPR- (of VDRL-)testen nog negatief.

Met andere woorden: men moet behandelen bij sterke anamnestische en klinische aanwijzingen, ongeacht het resultaat van de serologie.

Behandeling

Benzathinebenzylpenicilline 2,4 miljoen E IM, eenmalig.

Mogelijke symptomen zijn:

• Niet-jeukende huiduitslag;

• Mucocutane letsels;

• Gegeneraliseerde lymfadenopathie.

Bij patiënten zonder voorgeschiedenis van syfilis zijn zowel treponemale als niet-treponemale testen doorgaans positief.

Opmerking: bij een patiënt die vroeger al correct voor syfilis is behandeld, zien we niet enkel dat zowel treponemale als niet-treponemale testen positief zijn, maar ook dat er een minstens viervoudige stijging is van de huidige RPR- (of VDRL-)titer ten opzichte van de laatste gemeten titer (bv. evolutie van 1:4 in het vorig labo naar 1:16 of hoger nu).

Behandeling

Benzathinebenzylpenicilline 2,4 miljoen E IM, eenmalig.

De diagnose wordt gesteld:

• Bij een patiënt die nooit eerder syfilis had: zowel RPR (of VDRL) als treponemale testen (vb. TPHA, EIA/CIA) zijn positief terwijl ze minder dan één jaar geleden nog negatief waren.

• Bij een patiënt die vroeger al correct voor syfilis is behandeld:

  • Er is een minstens viervoudige stijging van de RPR- (of VDRL-)titer ten opzichte van de laatste titer die minder dan een jaar geleden werd bepaald (bv. evolutie van 1:4 9 maanden geleden naar 1:16 of hoger nu).

  • De treponemale testen (TPHA, EIA/CIA) zijn doorgaans positief door de vroeger behandelde infectie en zijn ze hier dus minder informatief (hoewel een toename in de ratio of titer van de treponemale test een bijkomend argument kan vormen voor een nieuwe infectie).

Behandeling

Benzathinebenzylpenicilline 2,4 miljoen E IM, eenmalig.

De diagnose wordt gesteld:

• Bij een patiënt die nooit eerder syfilis had: RPR (of VDRL) en treponemale testen (vb. TPHA, EIA/CIA) zijn positief en meer dan één jaar geleden waren ze nog negatief. Of de patiënt werd nooit voordien getest voor syfilis.

• Bij een patiënt met een voorgeschiedenis van eerder correct behandelde syfilis:
  Een minstens viervoudige stijging van de RPR- (of VDRL-)titer t.o.v. de vorige titerbepaling, die meer dan één jaar geleden werd uitgevoerd.

  • Vb. RPR was 1:16 anderhalf jaar geleden en nu heeft de asymptomatische patiënt een RPR van 1:64 (viervoudige stijging in titer).

  • Noot: De treponemale testen (TPHA, EIA/CIA) zijn doorgaans positief door de vorige behandelde infectie en zijn dus minder informatief hier (hoewel een toename in de ratio of titer van de treponemale test een bijkomend argument kan vormen voor een nieuwe infectie).

Behandeling

Benzathinebenzylpenicilline 2,4 miljoen E IM, eenmaal per week gedurende drie opeenvolgende weken.

Vraag bij iedere patiënt met syfilis gericht naar:

• Hoofdpijn: heeft u nieuwe, aanhoudende of ongewoon hevige hoofdpijn, eventueel met nekstijfheid?

• Oogklachten: ziet u minder scherp of wazig, of heeft u oogpijn, roodheid of lichtschuwheid?

• Gehoorklachten: heeft u recent gehoorverlies of oorsuizen ontwikkeld?

• Evenwichtsproblemen: heeft u last van draaiduizeligheid, evenwichtsverlies of moeite met lopen?

• Andere neurologische klachten: heeft u krachtsverlies, gevoelsstoornissen, geheugenproblemen of veranderingen in gedrag of concentratie?

Bij verdenking is snelle specialistische beoordeling aangewezen. Bij acute visusdaling of plots gehoorverlies is beoordeling dezelfde dag nodig. Overleg met een infectioloog/wachtarts van het ITG en, afhankelijk van de klachten, een oogarts of NKO-arts. Benzathinebenzylpenicilline intramusculair volstaat niet voor de behandeling van neuro-, oculaire of otosyfilis.

Treponemale testen (TPHA, EIA/CIA) blijven vaak levenslang positief na een doorgemaakte en correct behandelde infectie (hoewel de ratio of titers normaliter wel gaan dalen na een correcte behandeling). Voor de opvolging van de respons op de behandeling of de detectie van een herinfectie baseren we ons echter vooral op de RPR- (of VDRL-)titers.

Een viervoudige daling van de titer wordt beschouwd als een adequate behandelingsrespons. Bijvoorbeeld van 1:32 naar 1:8.

Titercontrole om de drie tot zes maanden is aangewezen (tot de titers negatief worden of stabiliseren op een lage titer, vb. 1:2).

Treponemale testen blijven meestal positief en zijn daarom minder geschikt om het behandelingssucces te beoordelen, hoewel een afname in de ratio of titer van de treponemale test een bijkomend argument kan vormen voor een succesvolle behandeling.

Noot: Indien de RPR- (of VDRL-)titers nog negatief zijn op het moment van de behandeling van een syfilisulcus, is serologische opvolging niet mogelijk. Contacteer het ITG indien het ulcus na ongeveer twee weken niet geneest.

Een viervoudige stijging van de RPR- (of VDRL-)titer ten opzichte van een eerdere meting (bijvoorbeeld van 1:8 naar 1:32) wijst op mogelijke herinfectie.

Beoordeel dit steeds in combinatie met:

• Nieuwe seksuele contacten;

• Klinische symptomen;

• Eerdere serologische resultaten;

• Evolutie van treponemale testen in dezelfde richting.

Indien dit moeilijk haalbaar is: identificeer prioritair de laatste 1 tot 5 partners OF, als ze te talrijk zijn, die van de laatste maand. Screen daarnaast steeds op andere seksueel overdraagbare infecties (soi), inclusief hiv.

Een arts verbonden aan een hiv-referentiecentrum moet wel jaarlijks de terugbetalingsaanvraag in orde brengen.

Nadien kan de huisarts:

• PrEP voorschrijven;

• hiv-screening uitvoeren;

• soi-screening uitvoeren;

• de verdere opvolging mee verzorgen.

Momenteel is enkel emtricitabine/tenofovir disoproxil 200/245 mg terugbetaald.

Je kan de opleiding PrEP voor de huisarts volgen in het ITG. Je kan je inschrijven via de website.

Meer info over PrEP

Onderzoek bij asymptomatische patiënten wordt niet aanbevolen, met uitzondering van sekspartners van personen met een positieve test voor Mycoplasma genitalium.

Overweeg testen enkel bij vermoeden van non-gonococcale of non-chlamydia-urethritis of cervicitis (dus wanneer testen voor Chlamydia trachomatis en Neisseria gonorrhoeae negatief zijn én er urethritis aangetoond wordt met >5 WBC per veld of er klachten zijn passend bij cervicitis/urethritis).

Overweeg deze enkel bij persisterende klachten bij patiënten die correct behandeld werden.

Verwijs naar de derde lijn wanneer:

• klachten persisteren ondanks correcte behandeling;

• de PCR voor Mycoplasma genitalium positief blijft >2 weken na het stopzetten van de behandeling.

Contacteer het ITG via medsec@itg.be en boek een afspraak bij dr. Thibaut Vanbaelen of dr. Chris Kenyon.