Nieuwe WGO-richtlijnen voor de behandeling van viscerale leishmaniasis bij patiënten met hiv

Op 8 juni deelde de Wereldgezondheidsorganisatie (WGO) haar herziene richtlijnen voor de betere behandeling van mensen met een co-infectie met viscerale leishmaniasis (VL) en hiv. Mensen met hiv lopen 100 tot 2300 keer meer kans om VL te ontwikkelen. VL is een verwaarloosde tropische ziekte die wordt overgedragen door de beet van een zandvlieg en die koorts, gewichtsverlies, bloedarmoede en intense vermoeidheid veroorzaakt. Als de ziekte niet wordt behandeld, is ze meestal fataal.

Sinds 2021 meldden 45 landen gevallen van co-infecties van Leishmania met hiv. In Ethiopië bedraagt het jaarlijkse aantal VL-infecties ongeveer 4500, 10-20% daarvan is geco-infecteerd met hiv. Mensen met hiv zijn bijzonder kwetsbaar voor VL, terwijl VL de transitie van hiv naar aids versnelt.

Kortere behandeling

De nieuwe richtsnoeren, die de aanbevelingen van 2010 actualiseren, zijn gebaseerd op de resultaten van twee studies die zijn uitgevoerd door het Drugs for Neglected Diseases initiative (DNDi), Artsen zonder Grenzen (AZG) en hun partners in Ethiopië en India. Een van deze partners was de Universiteit van Gondar, die sinds 2014 een partnerinstelling van ITG is. Dr. Ermias Diro, destijds universitair hoofddocent interne geneeskunde aan de Universiteit van Gondar en nu assistent-professor aan de Universiteit van Washington in Seattle, was de hoofdonderzoeker van de Ethiopische studie. Als een van de belangrijkste deskundigen, leverde hij gespecialiseerde input over de klinische beoordeling voor de WGO-richtlijnen. "Met het hoogste percentage hiv-VL-co-infecties ter wereld, blijft het een belangrijke uitdaging voor de Ethiopische volksgezondheid. De huidige standaardmedicijnen en -behandelingsregimes zijn minder efficiënt en giftiger. Het sterftecijfer is bovendien hoger dan wat we met de nieuwe behandeling hebben gezien. De doeltreffendheid van de nieuwe gecombineerde behandeling steeg van 55% van de huidige standaardbehandeling tot 88%. Dat is een enorme verbetering," zegt dr. Diro.

De werkzaamheid is niet de enige verbetering voor VL-hiv-patiënten. De nieuwe behandeling, waarbij injecties met liposomale amfotericine B worden gecombineerd met orale miltefosine, heeft minder bijwerkingen en een kortere behandelingsduur. Dit is van cruciaal belang voor de patiëntenpopulatie, die voornamelijk bestaat uit jonge mannen van 20 en 30 jaar en vaak migrerende seizoenarbeiders in de landbouw zijn, aangezien hun levensonderhoud afhangt van hun vermogen om te werken. Leishmaniasis is een ziekte van armoede en treft de meest gemarginaliseerde gemeenschappen. Lange ziekenhuisopnames van VL-patiënten leiden tot inkomensverlies, met ernstige gevolgen voor hen en hun gezinnen.

De klinische studie in Ethiopië duurde vier jaar (2014-2017) en er waren 59 patiënten bij betrokken. Ze werd gesponsord door DNDi en was een samenwerking tussen AzG, LSHTM, de universiteit van Gondar, de universiteit van Addis Abeba en het ITG.

Risico op terugval

Momenteel is er echter geen enkel geneesmiddel dat Leishmania-parasieten volledig uit het lichaam verwijdert. In gebieden waar hiv en Leishmania beide endemisch zijn, lopen mensen met hiv meer kans om VL te ontwikkelen, waarschijnlijk als gevolg van reactivering van een sluimerende infectie of klinische manifestatie na primaire infectie. Het doel van secundaire profylaxe is om een terugval te voorkomen of te onderdrukken.

Dr. Ermias Diro, die in 2015 promoveerde aan het ITG in Antwerpen en de Universiteit Antwerpen, observeerde begin jaren 2010 een zeer hoog recidiefpercentage bij zijn VL-hiv-patiënten en herkende een klinische lacune die onderzocht moest worden. Samen met ITG-onderzoekers, ITG's Clinical Trials Unit als toezichthoudend orgaan, de Universiteit van Gondar en andere internationale en lokale partners, beoordeelden zij het gebruik van pentamidine als een mogelijke secundaire profylaxe. De klinische proef, die voorafging aan de proef met de nieuwe combinatietherapie van primaire infecties, werd uitgevoerd met 74 patiënten die gedurende twee en een half jaar werden gevolgd (2011-2015). De studie concludeerde dat het terugval- en sterftecijfer met pentamidine daalde tot 29%, vergeleken met de anders duizelingwekkende 60-70%. "Aangezien de behandeling van VL bij patiënten met een hiv co-infectie met herhaalde regimes van hetzelfde geneesmiddel het risico van geneesmiddelenresistentie kan introduceren, is het gebruik van een ander geneesmiddel dan de primaire behandeling van essentieel belang," benadrukt dr. Diro.

Zoals vermeld in de pas gepubliceerde richtlijnen beveelt de WGO voorwaardelijk het gebruik van secundaire profylaxe aan na de eerste episode van VL bij met hiv gecop infecteerde patiënten in Oost-Afrika, omdat clinici en onderzoekers daar meer ervaring hebben met het behandelen van patiënten dan in Zuid-Oost Azië. Deze studie was geen gerandomiseerde gecontroleerde trial. De gegevens over secundaire profylaxe blijven beperkt, zowel in Oost-Afrika als in Zuidoost-Azië, en er zijn meer studies en proeven nodig om te bepalen welk geneesmiddel het beste is om herval te voorkomen en om criteria vast te stellen voor het starten en stoppen van secundaire profylaxe.

Sterk partnerschap

De Universiteit van Gondar is gevestigd in een deel van Ethiopië dat zwaar getroffen is door besmettelijke ziekten. Haar College of Medical and Health Sciences (GCMHS) is een belangrijke partnerinstelling van het ITG, in het kader van het capaciteitsopbouwprogramma tussen het ITG en het Belgische Directoraat-generaal Ontwikkelingssamenwerking en Humanitaire Hulp (DGD). Doel van het programma is de onderzoekscapaciteit en de empirisch onderbouwde medische praktijk inzake tropische en aan armoede gerelateerde ziekten in Ethiopië te verbeteren door samen te werken op het gebied van onderzoek, opleiding, monitoring en het ter beschikking stellen van de modernste uitrusting en infrastructuur.

Johan van Griensven, professor tropische infectieziekten en hoofd van het Departement Klinische Wetenschappen van het ITG, was de coördinerende hoofdonderzoeker van de pentamidinestudie van het ITG: "de huidige richtlijnen van de WGO en de onderliggende studies zijn het resultaat van een langdurige en zeer sterke samenwerking tussen GCMHS en het ITG. De richtlijnen voor de behandeling van leishmaniasis en HIV co-infectie, die ook zullen worden geïntegreerd in nationale richtlijnen, zullen behandelaars in staat stellen hun behandeling van patiënten te verbeteren en zo de gezondheid van de Ethiopische bevolking te verbeteren".

Over de auteurs

De twee auteurs van de nieuwe richtlijnen, dr. Temmy Sunyoto uit Indonesië en dr. Saurabh Jain uit India, behaalden beiden in 2010 hun MSc-diploma in Public Health aan het ITG. In 2019 verdedigde verwaarloosde tropische ziekten-expert Temmy Sunyoto haar doctoraat aan het ITG en ISGlobal. Haar onderzoek richtte zich op toegang tot zorg voor leishmaniasispatiënten in Oost-Afrika. Na 10 jaar bij AzG te hebben gewerkt, en vijf jaar bij ITG als onderzoeker, is ze sinds 2020 terug bij AzG als Senior Operational Research Advisor.

Temmy Sunyoto is van mening dat "het aanpakken van een probleem samenwerking vereist. Bij de ontwikkeling van deze richtsnoeren zijn leden van de onderzoeks- en academische wereld, uitvoerende instanties en donoren samengebracht. Dit document is het resultaat van jaren hard werken.” Maar het hebben van de richtlijnen is slechts stap één. "Het is van cruciaal belang om behandelingsrichtlijnen te hebben die zijn gebaseerd op het laatste bewijs. Maar de bestrijding van leishmaniasis is een complex probleem. Toegang tot medicijnen is de sleutel, en we moeten werken aan een ononderbroken aanvoer van de broodnodige medicijnen, willen de richtsnoeren effect sorteren."