5 jaar PrEP: evolutie, uitdagingen en vooruitzichten

We spraken met Dr. Thijs Reyniers, socioloog en postdoctoraal onderzoeker bij de Dienst Seksuele en Gezondheid inclusief Hiv. Thijs werkt vooral in het domein van hiv-preventie en seksuele gezondheid. Zijn onderzoek is grotendeels gericht op de implementatie van PrEP (Pre-Expositie Profylaxe) in België en West-Afrika. Hij is ook betrokken bij het PROMISE (Optimise PrEP to Maximise Impact) project. Dit maakt van hem de geknipte persoon om ons meer te vertellen over de evolutie van PrEP, de uitdagingen en vooruitzichten.

België was een van de eerste landen die PrEP invoerde. Wat is de balans na vijf jaar?

Thijs Reyniers: Deze vraag lijkt relatief gemakkelijk te beantwoorden, maar momenteel hebben we nog geen harde bewijzen voor de effectiviteit van PrEP. Het aantal hiv-diagnoses in België was ook voor de invoering van PrEP al aan het dalen. We kunnen moeilijk alle inspanningen zoals behandeling als preventie (TasP), hiv-testcampagnes, andere preventiestrategieën zoals condooms en PrEP gescheiden houden. We zijn wel optimistisch over het feit dat het aantal hiv-diagnoses bij Belgische mannen die seks hebben met mannen (MSM) daalt. Deze groep meldt zich in België het meest aan voor een PrEP-behandeling.

Een andere moeilijkheid is dat we de sterke daling van hiv-besmettingen sinds 2020 kunnen toeschrijven aan de COVID-19-situatie. Uit eigen onderzoek leerden we dat MSM tijdens de eerste lockdown veel minder seks hadden met niet-vaste partners. Bovendien blijkt uit onze data dat juist diegenen die seks hebben met wisselende partners, PrEP gebruiken of hiv-positief zijn. Wetende dat in België veel personen met een hiv-diagnose een ondetecteerbare virale lading (het hiv-niveau in het bloed) hebben, maakt dat het risico op hiv-besmetting in de afgelopen COVID-19-periode laag was. Want, hoe lager de virale lading, hoe minder kans op besmetting.

Sinds twee jaar zien we dat de epidemie diverser wordt wat betreft sociale achtergrond en nationaliteit. Om een grote impact te blijven hebben, moeten we manieren bedenken om PrEP tot bij diegenen te krijgen die we nu nog niet bereiken. Bijvoorbeeld bij bepaalde subpopulaties van mensen met een migratieachtergrond en etnische minderheden.

Zien andere landen gelijkaardige effecten?

Thijs Reyniers: Er zijn landen en regio’s zoals New South Wales in Australië waar het aantal hiv-diagnoses aanzienlijk daalde na de integratie van PrEP in combinatie met hiv-testcampagnes. Het ITG was ook betrokken bij een PrEP-studie met bijna 600 West-Afrikaanse MSM. Het resultaat van deze studie was een lagere hiv-verspreiding binnen deze populatie. Hoewel,  de deelnemers de medicatie niet altijd trouw namen of de studie vroegtijdig verlieten. Dit zien we ook in andere studies in lage- en middeninkomenslanden.

Hoe kan je dit verklaren?

Thijs Reyniers: Uit interviews en focusgroepgesprekken met West-Afrikaanse MSM leerden we dat stigmatisering nog alomtegenwoordig is en een grote rol speelt. Veel van de deelnemers wonen bij hun ouders of bij een vrouwelijke partner. Daardoor is het moeilijk om een grote hoeveelheid PrEP-medicatie te verbergen. Het taboe rond homoseksualiteit, promiscuïteit en hiv is een barrière om mensen voldoende te informeren over hiv, de risico’s en preventiestrategieën. Voor mensen die in een onzekere situatie leven, is hiv-preventie niet de enige prioriteit. Hieruit blijkt hoe moeilijk het is om een doeltreffende strategie zoals PrEP, ook doeltreffend te implementeren. Veel landen zitten nog in de implementatiefase. We leren dan ook nog altijd bij over hoe we het effect van PrEP het beste op nationaal niveau kunnen beoordelen. Momenteel ontwikkelen we samen met het Europees Centrum voor Ziektepreventie en -bestrijding een gestandaardiseerd monitoringsinstrument.

Hoe zit het met condooms? Veel mensen vrezen dat toenemend PrEP-gebruik ook leidt tot meer onveilige seks.

Thijs Reyniers: Bij de introductie van PrEP was de boodschap dat gebruikers het moesten zien als een aanvulling op condooms. De eerste PrEP-studies concludeerden dat er geen bewijs is dat meer PrEP-gebruik leidt tot minder condoomgebruik. Het is bovendien algemeen bekend dat het condoomgebruik al daalde voor de invoering van PrEP. Toch denk ik dat we er open en duidelijk over moeten zijn: de invoering van PrEP leidt hoogstwaarschijnlijk wel tot meer seks zonder condoom. Of het draagt in ieder geval niet bij aan meer condoomgebruik.

Aan wat draagt PrEP wel bij?

Thijs Reyniers: Wat meestal geen deel uitmaakt van de discussie, is de vaststelling dat mensen nu seks hebben zonder angst om hiv op te lopen of om anderen met hiv te besmetten. Onze studies stellen vast dat PrEP-gebruikers het gevoel hebben dat ze aangenamere seksuele ervaringen kunnen hebben en meer plezier aan seks beleven terwijl ze goed beschermd zijn tegen hiv. De vraag blijft wel hoe epidemieën van andere seksueel overdraagbare aandoeningen zich zullen ontwikkelen en hoe we ze kunnen aanpakken.

Kunnen vaccins helpen om de verspreiding van hiv ooit helemaal te stoppen?

Thijs Reyniers: Het onderzoek naar hiv-vaccins is in volle ontwikkeling. Ondanks dat er momenteel meerdere studies lopen, lijkt het erop dat het nog vele jaren kan duren voordat er een vaccin klaar is. Het volgende dat in de pijplijn zit, is langwerkende PrEP. De resultaten voor injecteerbare PrEP zijn bijvoorbeeld zeer goed. Hierbij wordt het middel om de acht weken toegediend, en op lange termijn misschien slechts een keer per maand in de vorm van een pil of implantaten. Hoewel het geen vaccin is, zijn het stappen in de goede richting. De  Food and Drug Administration (FDA) van de Verenigde Staten keurde op 21 December 2021 injecteerbare PrEP voor HIV-preventie goed. Het gaat dus echt vooruit.

Dat klinkt hoopgevend, betekent dit het einde van hiv?

Thijs Reyniers: Dergelijke langwerkende PrEP-modaliteiten kunnen veelbelovend zijn. Vooral in lage-en middeninkomenslanden waar we zien dat mensen meer moeite hebben om zich aan het behandelingsschema te houden. Naar mijn mening, moeten we er wel voor zorgen dat de PrEP-vaccins niet gebruikt worden ter vervangingen van orale PrEP. We komen van ver en het aantal hiv-diagnoses daalt. We zijn nu in een andere fase van hiv-preventie beland, waarin het steeds moeilijker wordt om het “hooghangend fruit” te bereiken. Nieuwe PrEP-modaliteiten zijn ongetwijfeld welkom, maar om hiv uit te roeien, is er veel meer nodig. Kortom, ik ben positief maar de strijd is nog niet gestreden.