4 november 2024 Impactverhalen

"Je gaat niet dood aan lepra, je gaat dood met lepra."

Prof. Epco Hasker over de nieuwe aanpak voor leprabestrijding in Madagascar en de Comoren.

Epco Hasker, Bouke de Jong en collega's in de Comoren.

Prof. Epco Hasker is epidemioloog in het Departement Volksgezondheid van het ITG. Sinds 2016 coördineert hij onderzoeksprojecten om lepra te bestrijden in de Comoren en Madagascar. Het onderzoek dat hij in samenwerking met lokale partners, instanties en liefdadigheidsorganisaties zoals Damiaanactie uitvoert, werd onlangs bekroond met de Anne Maurer-Cecchini Award.

Velen onder ons kennen lepra uit verhalen uit de oudheid en de middeleeuwen. Hoe krijg je de ziekte precies?

Epco: Je krijgt de bacil die lepra veroorzaakt via de luchtwegen binnen. De bacil gaat zich vermenigvuldigen en verspreiden naar de oppervlaktezenuwen. De ziekte tast de huid, de perifere zenuwen, de slijmvliezen van de bovenste luchtwegen en de ogen aan.

Het begint met een gevoelsverlies. Als je bijvoorbeeld een hete pot vastneemt, dan voel je dat niet. Of stel dat je met een steentje in je schoen rondwandelt. De wondjes die op die manier ontstaan raken geïnfecteerd. Die wonden verergeren en zo verliezen mensen bijvoorbeeld vingers.

Omdat zenuwen je spieren aansturen, krijg je ook krachtverlies. Daar kun je dan bijvoorbeeld contracties van de vingers, klauwhanden, van krijgen. Als het ziekteproces lang aanhoudt kan de schade niet meer hersteld worden. Je gaat niet dood aan lepra zelf, je gaat dood met lepra.

Een patiënt wordt gescreend.

Hoe wordt lepra behandeld?

Epco: Slechts 5 tot 10% van de mensen die besmet zijn met lepra krijgt effectief de ziekte en de incubatietijd van lepra is erg lang. Tijdens die periode kunnen we profylaxe toedienen. Dat is een medische behandeling waardoor de ziekte zich niet ontwikkelt.

Als iemand echter al lepra heeft, moet deze zes maanden tot een jaar behandeld worden met drie verschillende middelen. Die middelen werken erg goed. Als je er op tijd bij bent, is er niks aan de hand. Maar als er eenmaal misvormingen zijn ontstaan, dan gaan ze niet meer weg.

Het BE-PEOPLE-project is de opvolger van het PEOPLE-project. Waar draaide dat project om?

Epco: In 2016 was Damiaanactie op de Comoren al bijna veertig jaar bezig met kwalitatieve leprazorg, maar ze zagen ze dat het aantal nieuwe leprapatiënten niet verminderde. Daarom vroegen ze aan prof. Bouke de Jong en mij om een wetenschappelijk project uit te werken.

Epco tijdens de PEOPLE-studie.

Damiaanactie heeft het ITG dus eigenlijk om hulp gevraagd. Hoe wisten ze dat ze bij ons konden aankloppen?

Epco: Bouke was al betrokken bij projecten voor Damiaanactie rond tuberculose. Ikzelf zat voor hen in een jurypanel dat onderzoeksvoorstellen evalueerde. Er was al een voorstel dat ging over profylaxe, maar dat was niet exact wat ze nodig hadden. Ik bood hen aan om dat voorstel te verbeteren.

Damiaanactie stelde toen voor om naar de Comoren te gaan. Daar hadden ze immers een heel goed team onder leiding van dr. Younoussa Assoumani waarmee we uitstekend konden samenwerken.

We zijn toen met een kleine studie begonnen. We zagen dat Damiaanactie al een aantal jaar bezig was met minicampagnes, waarbij ze een medische post installeerden op een centraal punt in een dorp. Mensen met huidproblemen werden uitgenodigd om langs te komen. Zo vonden ze veel nieuwe leprapatiënten.

Een patiënt wordt gescreend.

En zo ontdekte je dat Damiaanactie al een nuttige eerste stap had genomen.

Epco: Inderdaad. Bovendien hadden ze twee jaar voor onze komst in vier dorpen al rifampicine als profylaxe gegeven aan de contacten van leprapatiënten. Ik stelde voor om in die vier dorpen de hele bevolking te screenen om te zien wat de impact daarvan was geweest.

Dat hebben ze gedaan en er bleek daar ontzettend veel lepra te zijn, in sommige dorpen zelfs 2% van de bevolking. Dat is erg veel, want normaal verwacht je dat hooguit 0,01% van de bevolking lepra heeft. Toen konden we besluiten dat de minicampagnes en rifampicine voor individuele contacten niet genoeg waren.

We hebben vervolgens een projectvoorstel geschreven voor EDCTP (gefinancierd door de EU). In een district van Madagaskar en de Comoren deelden we dorpen in vier groepen in. In de eerste groep deden we alleen door-to-door-screening en behandeling van leprapatiënten. Dat was onze referentiegroep. In de tweede groep verstrekten we rifampicine aan alle huishoudcontacten. In de derde groep verdeelden we rifampicine aan het hele dorp. In de laatste groep deden we ook een serologische test voor lepra-infectie. Als die positief was, gaven we ook rifampicine.

Wat was het resultaat daarvan?

Epco: Waar we het hele dorp rifampicine gaven, zagen we ongeveer 45% reductie van de kans om lepra te krijgen, op individueel niveau en ook op bevolkingsniveau. Het had dus wel een effect, maar niet zo sterk als we gehoopt hadden.

Epco neemt even pauze met een partijtje voetbal.

Hoe komt dat?

Epco: Het kan dat de transmissie zeer hoog ligt en dat mensen met een hoge dosis bacillen worden geïnfecteerd, waardoor één enkele dosis rifampicine niet voldoende is om die bacillen uit te schakelen. Daarom wilden we iets sterkers proberen. Dat is de huidige BE-PEOPLE-studie.

In deze studie, die wordt gefinancierd door Janssen Farmaceutica, proberen we een combinatie van rifampicine en bedaquiline. Bedaquiline is eigenlijk een anti-tuberculosemiddel. Het was het eerste nieuwe antituberculosemiddel sinds 40 jaar toen het ruim 10 jaar geleden op de markt kwam. Het is zeer efficiënt, ook tegen multiresistente tuberculose. De bacil die lepra veroorzaakt en de bacil die tuberculose veroorzaakt, komen zeer goed overeen. Ze zijn voor eenzelfde soort antibiotica gevoelig.

De PEOPLE-studie werd bekroond met de met Anne Maurer-Cecchini Award. Je zegt dat jullie slechts 45% reductie konden krijgen en dat de resultaten daarmee enigszins teleurstellend waren, maar dat bleek dan toch goed genoeg voor de prijs?

Epco: Het was gewoon een hele goede wetenschappelijke studie, goed opgezet en goed uitgevoerd door een heel bekwaam team. Maar een eerdere studie in Indonesië, waarin een hele eilandbevolking profylaxe kreeg, had een veel sterker effect laten zien, 70-80% reductie. Dat zal misschien gaan lukken met de toevoeging van bedaquiline, want bedaquiline blijft langer aanwezig in het bloed. Ook omdat we twee middelen tegelijkertijd toedienen verwachten we meer effect.

Epco met partners van Damiaanactie.

Hebben jullie al zicht op het succes van de nieuwe studie?

Epco: Nee, we hebben net de eerste interventieronde achter de rug. Dus nu moeten we nog opvolgen in de 44 dorpen die deel uitmaken van de studie. Deze keer zitten er maar twee groepen in de studie. Alle leprapatiënten die we vinden, worden direct behandeld, maar in de eerste groep dorpen geven we rifampicine plus bedaquiline aan inwoners die geen lepra hebben, in de tweede groep dorpen geven we enkel rifampicine.

Professor Bouke de Jong zit in het Departement Biomedische Wetenschappen, jij in het Departement Volksgezondheid. Is die een goed voorbeeld van interdisciplinaire samenwerking?

Epco: Het is er een fantastisch voorbeeld van! We hebben elk onze eigen rol en vormen samen een heel sterk team. Hoewel we allebei eerder wel al samenwerkten met Damiaanactie en we collega’s zijn, zijn we voor dit project toch pas echt samen aan de slag gegaan.

Hoe kwam jij bij het ITG terecht?

Epco: Ik volgde in 1989 de tropencursus aan het ITG en heb er zelfs mijn vrouw ontmoet. We hebben daarna een 15-tal jaar in het buitenland gewerkt. Tussendoor hebben we in 2001-2002 allebei de mastercursus gevolgd aan het ITG. Daar kwam ik prof. Marleen Boelaert tegen. In 2008 wilden we terugkomen naar Europa. Toen heb ik Marleen gecontacteerd en haar gevraagd of ze geen vacature had. Ze schreef meteen terug dat er een vacature was!

Een patiënt wordt gescreend. Foto door Johanna de Tessières voor Damiaanactie.

Vandaar dat haar foto hier bij jou op de kast staat.

Epco: Ja, Marleen was mijn rolmodel, absoluut.

Wat hoop je dat er nu gaat gebeuren binnen BE-PEOPLE?

Epco: Ik hoop dat het beschermende effect nog naar boven gaat. Als dat zo is, hoop ik dat deze combinatie een wereldwijde aanbeveling wordt van de WHO. Maar dat kunnen we nog niet zeggen, want we moeten mensen die profylaxe hebben gekregen drie jaar lang opvolgen. En in de komende anderhalf jaar willen we nog eens alle dorpen screenen om degenen die we in de eerste ronde gemist hebben alsnog profylaxe te geven.

We voorzien het einde van de studie tegen 2027, al zouden we wel graag nog financiering vinden om alle dorpen nog een extra jaar te op te volgen. Dan hebben we namelijk ook voor diegenen die pas in het komende jaar profylaxe krijgen een follow-up die lang genoeg is.

Ik las vorige week dat er vaccin tegen lepra ontwikkeld wordt?

Epco: Dat klopt, er zijn twee vaccins in ontwikkeling, maar ze zitten nog in een preliminair stadium. Bij die studies zijn we niet betrokken. Er is ook al een oud vaccin tegen tuberculose, BCG, dat ook gedeeltelijk beschermt tegen lepra.

Epco met partners van Damiaanactie.

Een moeilijke stap aan het uitroeien van verwaarloosde ziekten is het vinden van de allerlaatste gevallen. Heb je goede hoop dat dat ook met lepra zal gebeuren?

Epco: Ja, in een aantal landen is dat al aan het gebeuren. Daar zetten we studies op om te evalueren of de lepra echt aan het verdwijnen is, of dat je gewoon heel veel patiënten mist omdat het screeningsysteem er niet meer is of niet goed meer werkt.

Daarom is de samenwerking met Boukes laboratorium heel erg belangrijk. Zij kunnen bepalen of patiënten met dezelfde bacil geïnfecteerd zijn, of de bacillen dezelfde DNA-vingerafdrukken hebben. Als ze inderdaad dezelfde zijn, vermoeden we een keten van transmissie. Dan moet zo’n gebied extra aandacht krijgen.

Hoeveel jaar duurt het nog voor lepra de wereld uit is?

Epco: Wereldwijd nog zeker tien tot twintig jaar, of zelfs langer. In de Comoren zouden we binnen vijf tot tien jaar erg ver kunnen komen, maar dan moet je het steeds onder surveillance blijven houden. Artsen en verpleegkundigen moet blijvend aan lepra denken als mensen met klachten langskomen. Als je onder 1 op de 10.000 zit, dan ziet de gemiddelde arts misschien één patiënt per twee jaar, dan wordt de kans groot dat je de diagnose mist. We moeten dus alert blijven.

Spread the word! Deel dit artikel op